Valtuustokysely ravitsemusterapiasta

Tänään 16.5. kaupunginvaltuuston kyselytunnilla käsitellään apulaispormestari Mikko Aaltosen (vas.) vastaus kyselyyni ravitsemusterapian tilanteesta. Syömishäiriöt ja muut ravitsemusterapiaa tarvitsevat sairaudet ovat yleistyneet. Ravitsemusterapian resurssit ovat jääneet jälkeen kehityksestä, vaikka tiedetään, että ennaltaehkäisevä työ auttaisi vähentämään sairauksien aiheuttamaa kärsimystä ja samalla säästäisi ihan puhdasta rahaa.

Maakuntauudistuksen jälkeenkin näyttäisi, että ennaltaehkäisy jää kuntien vastuulle. Tämä malli on sikäli erikoinen, että kuntien vastuulle jää työ, jonka hyödyistä kunnat eivät suoraan hyödy eli kunnille ei jää kannustinta tehdä ennaltaehkäisyä hyvin.

Valtuustokysely ja apulaispormestari Aaltosen vastaus:

Valtuustokysely koskien ravitsemusterapian tilannetta kaupungin palveluissa

Kvkys 16.5.2016

Juhana Suoniemen valtuustokysely:

”Kunnille on terveydenhuoltolaissa http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 säädetty velvollisuus ennaltaehkäisevän hoidon ja kuntoutuksen järjestämiseen. Lain 7§: ”Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden totea- miseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus.” Velvoite jäänee kunnille myös SOTE-uudistuksen jälkeen. Tampereen kaupungin hyvinvointisuunnitelmassa puhutaan ennaltaehkäisystä ja matalankynnyksen palveluista.

Yleisellä tasolla ennaltaehkäisy on esimerkiksi terveydellisten riskien varhaista tunnistamista ennen vakavampien ongelmien alkamista, oikein ajoitettua puuttumista kasvaneisiin riskeihin ja kokonaisvaltaista hoitoa sekä asianmukaista terapiaa terveydentilan ollessa uhattuna. Ennaltaehkäisyn ajatus on ensisijaisesti ehkäistä sairauksien aiheuttamaa inhimillistä kärsimystä, mutta myös tuottaa kunnalle säästöjä. Tämä pätee niin mielenterveyspalveluihin, lastensuojeluun, tuki- ja liikuntaelinsairauksiin, ympäristöterveyteen kuin nyt aiheena olevaan ravitsemusterapiaankin. Kaikilla mainituilla osa-alueilla voi olla saavutettavissa merkittävästikin parempia tuloksia panostamalla entistä enemmän määrätietoiseen ennaltaehkäisyyn. Silti ennaltaehkäisevää työtä tehdään vähän, koska ammattilaisten aika menee akuuttien tapausten parissa. Tässä valtuustokyselyssä pureudun ravitsemusterapian tilanteeseen.

Lähdetään liikkeelle terveyskeskuksesta, josta voimassa olevan terveys- keskuslääkärin ohjeen mukaan lähetteen ravitsemusterapiaan voi tehdä seuraavissa tapauksissa:
– tyypin 1 diabetes, jos hoitajan ohjauksesta huolimatta hoitotasapaino on ruokavalion takia huono tai on ruokavaliohoitoa vaativia muita sairauksia tai komplikaatioita
– tyypin 1 tai 2 diabetes, jos on nefropatia ja/tai gastropareesi tai ruokava- liohoitoa vaativia muita sairauksia tai komplikaatioita
– keliakia
– lapset ja aikuiset, joilla maito- ja/tai vilja-allergia ja joilla oireita dieetistä huolimatta ja vaikeasti moniallergiset lapset ja aikuiset
– lihavat lapset ja nuoret, joilla pituuspaino yli + 40% ja asiakas ja perhe on motivoitunut. Huom. Alakouluikäisten lihavien lasten ohjaus annetaan huoltajille ryhmäohjauksena
– vegaaniruokavaliota noudattavat lapset, nuoret ja odottavat äidit
– lakto-vegetaarista ruokavaliota noudattavat, jos ruokavalio on hyvin yksipuolinen
– potilaat, joilla on vajaaravitsemus tai suuri riski siihen (kuten vaikeat tulehdukselliset suolistosairaudet, hyvin yksipuolisesti syövät, vaikeat nielemishäiriöt, nestemäinen ruokavalio jne.)
– syömishäiriötä sairastavat, jos eivät ole hoidossa erikoissairaanhoidossa

Harkinnan mukaan voi ohjata ravitsemusterapeutille potilaat, joilla:
– vaikea tai sairaalloinen ylipaino (BMI yli 35), hyvä motivaatio laihduttamiseen ja on jo ollut aikuisneuvonnan terveydenhoitajan pitkäkestoisessa yksilöohjauksessa, eikä sovellu aikuisneuvonnan toteuttamiin painonhallintaryhmiin
– useita ruokavaliota vaativia sairauksia, kuten diabetes, hyperlipidemia, kihti, hypertonia, ylipaino ja jotka ovat motivoituneita muutokseen
– hankalaoireiset toiminnalliset vatsavaivat ja rajoittuneen ruokavalion takia vajaaravitsemusriski
– vaikeat säärihaavat ja painehaavat ja eri syistä johtuva yksipuolinen ruokavalio-> vajaaravitsemusriski

Lisäksi on hyvä varmistaa, että seuraavat potilasryhmät ovat saaneet erikoissairaanhoidossa ruokavalio-ohjauksen: munuaisen, haiman ja maksan vajaatoiminta, nielemisvaikeuspotilaat, COPD, paksun- ja/tai ohutsuolen resektiot, mahalaukun osittainen tai kokopoisto, letkuravitsemuspotilaat ja tulehdukselliset suolistosairaudet, jos ravitsemusongelmaa mukana. Tarvittaessa potilaat voi ohjata avopalveluiden ravitsemusterapeutille lähetteellä.
Tarkemmat kriteerit löytyvät Loorasta Avoterveys välilehdeltä osiosta Ravitsemusterapia https://www.loora.fi/portal/auth/portal/default/Vastaanottotoiminta/Ravitsem usterapia ”

Tällä hetkellä harkinnanvaraisilla kriteereillä ei pääse ravitsemusterapeutille ja tiukemmatkin kriteerit täyttäville on tarjolla normaalitapauksessa vain yksi tai parhaassa tapauksessa muutama käyntikerta, vaikka ravitsemusterapia on tyypillisesti hoitomuoto, jossa tarvitaan useampi käyntikerta ja riittävästi seurantaa. Terveyskeskuslääkäri ei siis käytännössä pysty ohjaamaan asiakasta ennaltaehkäisevään hoitoon, vaikka tarvetta olisi. Minkäänlaista ravitsemusalan ammattilaisen tarjoamaa asiakaslähtöistä matalan kynnyksen palvelua tai neuvontaa ei ole olemassa.

Tilanne on samankaltainen avopalvelujen ravitsemusterapiassa. Sielläkään ei juuri ehditä pureutumaan asiakkaan tarpeisiin kaikkein akuuteinta hoitoa enempää. Nykytilanteessa ennaltaehkäisevän työn potentiaali jää hyödyntämättä, ja sekä säästöt että parantunut elämänlaatu jäävät saavuttamatta, kun avun piirissä olleen asiakkaan vaivat pahenevat, kroonistuvat ja hän on suuressa vaarassa joutua erikoissairaanhoidon potilaaksi.

Avopuolella on viisi ravitsemusterapeutin toimea: kaksi lasten- ja nuorten palveluissa, kaksi vastaanottotoiminnassa ja yksi kotihoidossa ja asumispalveluissa. Ravitsemusterapeutin lähetemäärät ovat kasvaneet, esim. lasten- ja nuorten palveluissa liki kaksinkertaistuneet vuodesta 2010. Kaikkia lähetekriteereitä on useaan otteeseen tiukennettu ja kasvaneen lähetemäärän takia potilastyö keskittyy sairauksien ja ruokarajoitusten hoitoon. Ohjauskertoja on kyetty antamaan asiakkaalle usein vain yksi. Tämä on laskenut hoidon laatua. Näillä menettelyillä on saatu annettua aika tavoitteen mukaisesti lähes kaikille 2 kk:n kuluessa lähetteen saapumisesta. Kotihoidossa ja asumispalveluissa vuonna 2014 aloittaneen ravitsemusterapeutin toimenkuva painottuu enemmän koulutukseen ja ennaltaehkäisyyn ja vastaanotolle pääsyn jono on noin 3-4 viikkoa.

Ravitsemusohjaus parantaa elämänlaatua. Viime vuosien hektinen ruokakeskustelu on lisännyt luotettavan, näyttöön perustuvan tiedon ja käytäntöön soveltamisen tarvetta. Kuitenkin terveyden edistämistyötä tehdään vähän, eikä ravitsemusterapiaa ei ole saatu riittävästi hyödynnettyä kaupungin terveydenedistämistyössä. Ravitsemusterapian koordinointi vaikuttaa puutteelliselta ja painotus on resurssipulan vuoksi akuuteissa tapauksissa.

Huolimatta edellisestä, lisäresurssin tarve lienee silti kaikkein akuutein erikoissairaanhoidossa. Hatanpään, Rauhaniemen ja Kaupin sairaaloita (sairaala- ja kuntoutuspalvelut) palvelee tällä hetkellä vain yksi ravitsemuste- rapeutti. Ravitsemusterapeutti tekee sekä poliklinikka- että osastotyötä palvellen kaikkia sairaalan neljää palvelulinjaa.

Ravitsemusterapeutin lähetemäärät ovat liki kaksinkertaistuneet kolmen viime vuoden aikana, koska Hatanpäälle on mm. keskitetty neurologisten potilaiden hoito ja kuntoutus sekä perustettu Vatsakeskus. Tämä on johtanut siihen, että ravitsemusterapian lähettämiskriteerejä on jouduttu tiukentamaan ja osa lähetteistä palauttamaan. Käytännössä nykyisellä resurssilla pystytään palvelemaan vain osaa sairaalapalveluista ja kuntoutuspalvelut eivät saa ollenkaan ravitsemusterapiapalveluita. Ravitsemushoidon kehittämistyöstä ja henkilöstön kouluttamisesta on jouduttu huomattavasti tinkimään.

Hatanpään sairaalassa 40 %:lla potilaista on kohtalainen vajaaravitsemusriski ja 13 %:lla potilaista vakava vajaaravitsemusriski (NRS2002-kysely 11/2015). Näistä potilaista vain osa saa ravitsemusterapiaa, vaikka tarve on kaikilla. Huono ravitsemustila aiheuttaa lisäkustannuksia, koska se hidastaa sairauksista ja leikkauksista toipumista, altistaa infektioille, painehaavoille, kaatumisille ja murtumille. Lisäksi sairaalajaksot pitenevät ja henkilökunta kuormittuu.

Hatanpään Vatsakeskuksessa on tammikuusta 2016 alkaen hoidettu erittäin vaikeista suolioireista kärsiviä potilaita. Ravitsemusterapeutin ohjaus on merkittävä potilaiden oireita lievittävä hoitomenetelmä ja ravitsemushoidolla voi vähentää merkittävästi muun hoidon tarvetta. Vatsakeskuksen ravitsemusterapiatarve saapuvien lähetteiden mukaan on puolikkaan resurssin verran.

Lihavuusleikkauspotilaiden määrä on kasvussa. Tällä hetkellä ravitsemusterapeutin työajasta menee noin 50 % pelkästään lihavuusleikkauspotilaiden hoitoon. Muita lihavuuspotilaita hoidetaan vain poikkeustapauksissa, vaikka tarvetta on muita leikkauksia edeltävään, leikkausturvallisuutta parantavaan painonpudotusohjaukseen. Ravitsemusterapeutin pitkä jono viivästyttää nyt hyvin ylipainoisille tehtäviä leikkauksia. Painonpudotusohjausta ei pystytä tarjoamaan tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsiville.

Tamperelainen ja oriveteläinen erikoissairaanhoidon potilas pääsee huomattavasti huonommin ravitsemusterapeutille kuin pirkanmaalainen potilas (Taysissa 1 ravitsemusterapeutti per 100 000 asukasta, kun Hatanpäällä on 1 ravitsemusterapeutti per 230 000 asukasta). Akuuteissakin tilanteissa jonotusaika ravitsemusterapeutin polikliiniselle vastaanotolle on noin 3 kuukautta. Seuranta-aikoja pystytään tarjoamaan vain harvoille.

Kysymys 1:
Terveydenhuoltolain vaatimukset ja kaupungin hyvinvointisuunnitelman tavoitteet ennaltaehkäisevälle työlle ovat selkeät, vaikka ravitsemusterapiaa ei suoraan niissä mainitakaan. Onko mahdollista osoittaa lisäresurssia ravitsemusterapialle sekä erikoissairaanhoitoon että avopalveluihin mahdollistamaan paitsi laadukas akuuttiterapia myös ennaltaehkäisevä työ? Akuutti tarve olisi yhteensä 3-4 ravitsemusterapeuttia. Lisäys voidaan tehdä sisäisin järjestelyin tai lisäämällä vuoden 2017 budjettiin korvamerkitty määräraha.

Kysymys 2:
Miten olisi mahdollista toteuttaa ja resursoida asiakaslähtöinen matalankynnyksen ravitsemusterapiapalvelu esimerkiksi terveyskeskusten yhteyteen?”

Apulaispormestari Mikko Aaltosen vastaus Juhana Suoniemen kyselyyn:

”Kysymys 1:
Kuten valtuustokyselyn taustoituksesta käy ilmi, olisi lisäresursseja osoitettava jo nykytoimintaan, jotta riittävä ravitsemuksellinen näkökulma saataisiin otettua huomioon eri palveluissa. Avoterveydenhuollossa toimii tällä hetkellä 5 ravitsemusterapeuttia. Asiakasmäärä avoterveydenhuollon ravitsemusterapeuteilla on lisääntynyt noin 5 prosenttia vuodesta 2014 vuoteen 2015. Sairaala- ja kuntoutuspalveluissa työskentelee vain yksi ravitsemusterapeutti, jonka työhön sisältyy sekä poliklinikka- että osastotyötä palvellen kaikkia Hatanpään sairaalan palvelulinjoja.

Hatanpään sairaalassa ravitsemusterapeutin potilasmäärät ovat kasvaneet 40 % kolmen viime vuoden aikana. Taysin ja Hatanpään sairaalan työnja- koa on kehitetty viime vuosina. Hatanpäälle on sovitusti siirretty muun muassa neurologisia, gastorenterologisia ja bariatrisia potilaita. Hatanpäälle siirtynyt neurologisten potilaiden kuntoutus ja hoito on lisännyt ravitsemusterapeutin työmäärää. Vatsakeskuksen toiminnan myötä ravitsemusterapeutin lähetemäärän on arvioitu kasvavan entisestään yli 100 lähetteellä vuodessa. Lähetekriteerejä on kasvun vuoksi jouduttu tiukentamaan, ja osa lähetteistä palauttamaan. Ravitsemusterapiaa on pystytty antamaan esimerkiksi vain osalle aliravituista potilaista. Koska suomalaisten lihavuus on lisääntynyt, ja samanaikaisesti vaikean tai sairaalloisen lihavuuden liitännäissairaudet yleistyneet, myös väestön lihavuusleikkausten (bariatri- sen kirurgian) määrän on ennakoitu kasvavan vuosien myötä.

Edellä mainitut seikat puoltavat ravitsemusterapian lisäämistä. Vuoden 2017 talousarviossa pitää pyrkiä kohdentamaan lisää resurssia sekä sairaalan että avohoidon ravitsemusterapiaan. Tätä on mahdoton toteuttaa pelkillä sisäisillä järjestelyillä. Akuuttia tarvetta kyetään täyttämään siten, että syksyn 2016 ajaksi sairaala- ja kuntoutuspalvelut lisäävät 50 % ravitsemusterapeutin. Vuodelle 2017 on arvioitu yhden kokonaisen ravitsemusterapeutin tarve. Vaikka avopalveluissa ennaltaehkäisevien palveluiden toteuttamisessa esimerkiksi terveydenhoitajat ja muu henkilöstö ovat keskeisessä asemassa, tarvitaan ravitsemusasiantuntijuutta myös henkilöstön koulutukseen, jota tällä hetkellä ei juurikaan kyetä toteuttamaan. Pelkästään ravitsemusterapeuttien lisääminen ei ongelmaa ratkaise. Hyvinvointipalvelujen työntekijät ja kolmas sektori tarvitsevat ravitsemuksen asiantuntijuutta tuekseen. Kaupungin koordinoima ravitsemusterapeuttien toteuttama ohjaus perustuu näyttöön, tutkittuun tietoon, voimassa oleviin hoitosuosituksiin.

Kysymys 2:
Merkittävä osa nykyisistä matalan kynnyksen ja ennaltaehkäisevistä toiminnoista voidaan toteuttaa jatkossa ryhmätoimintana ja sähköisinä palveluina. Myös Tampereen Voimialla ja ravitsemusterapeuteilla on tiivistä yhteistyötä, minkä kautta on mahdollista toimia matalan kynnyksen periaatteella ja tavoittaa suuria asiakasryhmiä.
Ennaltaehkäisevää ja matalan kynnyksen asiakastyötä on tehty, mutta varsin vähän ikäihmisten palveluja lukuun ottamatta. Ravitsemusterapeutit ovat esimerkiksi osallistuneet joihinkin koulutapahtumiin, työttömien terveystapahtumaan ja mielenterveyden teemaviikkoon näyttelyillä. Ikäihmisten ryhmätilaisuuksissa on tavoitettu 337 henkilöä vuonna 2015.

Matalan kynnyksen ravitsemusterapiapalvelua on suunniteltu ravitsemusterapeuttien toimesta, mutta suunnitelma ei ole toteuttamiskelpoinen nykyisillä resursseilla. Koska kysymyksessä viitataan mahdollisuuteen toteuttaa ja resursoida, voidaan mallin lähtökohdat esitellä lyhyesti seuraavasti.

Tarpeen mukaisen ravitsemusterapeuttisen ohjauskäynnin mahdollisuus tulisi terveysasemalla onnistua myös lähetteettä nykyisen lähetekäytännön lisäksi. Ennaltaehkäisevää toimintaa voidaan järjestää ryhmätoimintana niin ikään lähetteettä. Ravitsemusterapian osaamista tulee ennaltaehkäisyn ja matalan kynnyksen näkökulmista kohdentaa ravitsemuksen kannalta olennaisiin elämänkaaren vaiheisiin ja herkkiin asiakasryhmiin. Elämänkaaren alusta tarkasteltaessa, perhevalmennusten yhteydessä tulisi järjestää ravitsemusinfoja tai -tilaisuuksia. Ajankohta on ruokavaliomuutoksiin otollinen ja vaikuttaa tutkimusten mukaan koko perheen ravintotottumuksiin.

Jatkossa esimerkiksi päiväkoti- ja kouluyhteistyötä tulisi lisätä, esimerkiksi tapahtumapäivien ja -iltojen muodossa. Tällä tavoitettaisiin merkittäviä ja suuriakin asiakasryhmiä. Lisäksi terveysasemilla voitaisiin järjestää ravitsemusteemoittain ryhmätapaamisia.

Edelleen ravitsemusterapiaa voitaisiin kohdentaa enemmän maahanmuuttajien ohjauksen kehittämiseen moniammatillisesti; esimerkiksi painonhallintaryhmä eri kielisille, pikkulapsen normaalin syömisen ryhmäohjaus. Työttömien kokoontumisissa ja kokoontumistiloissa ravitsemusterapeutit voisivat säännöllisesti käydä ohjaamassa hyvään ravitsemukseen.

Edellä mainitut sähköiset palvelut ovat jo käytössä, mutta toimintaa voitaisiin edelleen lisätä Tampereella. Esimerkiksi Satakunnan Sydänpiirin kehittämä Verkkopuntari-palvelu on käytössä painonhallintaryhmien ja yksilöiden tukena. Verkkopuntari toimii muun muassa Kangasalla aktiivisesti. Keskeistä matalan kynnyksen ravitsemusterapiassa on toiminnan kehittäminen yhteistyössä asiakkaiden, lähettävän tahon, terveydenhoitajien ja eri sidosryhmien, kuten esim. Marttojen ja Työväenopisto kanssa.

Edellä mainitun toimintatavan lisäksi pormestari on nimennyt työryhmän syömishäiriöiden hoitojärjestelyjen kehittämiseksi Tampereella. Mikäli työn tuloksena päädytään perustamaan kaupungin oma syömishäiriötiimi tai yk- sikkö, on tärkeää ottaa ravitsemusterapeutti toimintaan mukaan. Syömishäiriöiden ennaltaehkäisyssä on tärkeää saada ravitsemusohjausta matalalla kynnyksellä.”

Leave a Reply Cancel reply